🧀 Ni culpa tuya, ni culpa mía: Por qué los accidentes atraviesan el queso
La Teoría del queso suizo (y por qué los accidentes no son casualidad)
¿Alguna vez te has parado a pensar por qué, cuando ocurre un accidente, lo primero que se dice es “fue un fallo humano”?
Es la via rápida, la salida fácil.
El otro día mientras recopilaba las cosillas del boletín radar preventivo tenía la curiosidad y me pasé por diversas webs que contenía información relevante y leí acerca de esto:
Culpar al último eslabón es como culpar a la gota de agua por desbordar el vaso. Hay mucho más detrás que muchas veces no se ve.
Se trata de la Teoría del Queso Suizo.
Fue formulada en 1990 por James T. Reason, profesor de la Universidad de Manchester, para analizar el origen de accidentes o fallas catastróficas en áreas tan complejas como la aviación y la medicina.
Y lo mejor de todo es que, aunque suene académico, se entiende mejor visualizándolo que leyendo muchas normas.
Imagina un bloque de queso en lonchas...
Tienes quesos y hay agujeros en cada uno de ellos.
En una empresa, la seguridad no es un bloque sólido, sino varias capas defensivas (lonchas) puestas una detrás de otra.
Según Reason, estos trozos o barreras constan de elementos clave que deben protegernos:
🏛️ La gerencia general: Quienes toman las grandes decisiones.
🏗️ La infraestructura de la empresa: El lugar físico donde estamos.
👥 Los equipos humanos: Tus compañeros y tú.
⛑️ Los planes de salud y seguridad laboral: La estrategia escrita.
🔍 Las inspecciones de seguridad: El control de que todo va bien.
📚 Los programas de capacitación: Lo que sabemos (y lo que no).
🌐 La cultura organizacional: El “cómo se hacen las cosas aquí”.
🗣️ Los liderazgos: Quién guía al equipo.
Sobre el papel, parece un escudo impenetrable, ¿verdad? y visto así… parece que no va a pasar nada.
Te dejo la imagen para que lo veas mejor;
Los agujeros: La realidad imperfecta
Aquí viene el golpe de realidad. Los agujeros son los desperfectos.
Como toda organización no es perfecta (porque está hecha por personas), cada una de esas lonchas tiene fallos. Quizás la gerencia recortó presupuesto (un agujero en la primera loncha). Quizás la capacitación fue aburrida y nadie prestó atención (agujero en la sexta loncha). O quizás el liderazgo presiona para acabar rápido (agujero en la última loncha).
Por separado, estos errores no son dramáticos. Si falla la luz (infraestructura), pero tú vas despacio (factor humano) y llevas linterna (equipo), no pasa nada. El sistema aguanta.
Pero…
La tragedia ocurre cuando se alinean
Pero los errores y las fallas de estos, de cada uno de los que participan en la organización, a veces juegan en nuestra contra.
El accidente sucede cuando, por una mezcla de mala gestión y azar, todos los agujeros se alinean en línea recta. Es en ese momento cuando la flecha del peligro atraviesa el muro completo sin que nada la detenga.
Reflexión : Esto cambia totalmente la película. Ya no se trata de decir “Pepe no usó el casco”. Se trata de preguntar: ¿Por qué Pepe no usó el casco? o ¿Porque pepe no habla con los compañeros? ¿El líder se lo exigió? ¿hay algo brumoso en el ambiente para que pepe no se hable con nadie? ¿La cultura de la empresa ve la seguridad como una pérdida de tiempo? ¿La capacitación le explicó por qué era vital? ¿Hay protocolos de comunicación en la empresa?
¿Por qué esto es importante?
Ver la PRL como un queso suizo nos ayuda a entender que la seguridad es un contrato social.
El empresario pone las lonchas (medidas técnicas y organizativas) y debe procurar que tengan los menos agujeros posibles. Nosotros, los trabajadores, debemos asegurarnos de no mover las lonchas para “sabotear” el muro (evitando prisas o negligencias).
Si entendemos que el accidente es una suma de fallos alineados, dejamos de buscar culpables y empezamos a tapar agujeros.
¿Entiendes ahora que un fallo tuyo puede accionar a otro? y quizás puede aguantar durante un tiempo…
Hasta que pasa la tragedia.
Y tú, ahora que conoces el modelo de Reason, ¿sientes que puedes hacer algo de tu parte para que las lonchas sean sólidas o hay demasiados agujeros a punto de alinearse y hay que corregir?